Colegio Oaxaqueño de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, A.C.: Placenta previa y acreta.

Saleh, H, Glob. libr. mujeres med ,. (ISSN: 1756-2.228) de 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10121

INTRODUCCIÓN

Aunque es relativamente rara, la placenta previa y acreta representan un gran porcentaje de morbilidad y mortalidad materna en la obstetricia moderna. La hemorragia es una complicación importante de la placentación anormal, y el diagnóstico precoz y la intervención en estas condiciones puede más fácilmente permitir al médico minimizar los riesgos para la madre y el feto. El actual uso generalizado de la ecografía en obstetricia ha avanzado mucho nuestra capacidad de diagnosticar y tratar un sangrado anormal obstétrico.

CLASIFICACIÓN

La placenta previa se clasifica por el grado de intrusión en el orificio cervical interno. En la placenta previa total, el orificio cervical está completamente cubierto por la placenta. En placenta previa parcial, el orificio cervical está parcialmente cubierto por la placenta. En placenta previa marginal, al borde de la placenta se considera en el margen del orificio interno.

El término placenta baja se ha utilizado cuando el borde de la placenta no alcanza el orificio cervical, pero está lo suficientemente cerca como para ser palpado por el dedo del examinador. ¹ La distinción actual de placenta baja, sin embargo, no se basa en examen digital cervical. En su lugar, se describe como un borde placentario que se acerca a menos de 2 cm del cuello del útero en la ecografía. La medición más precisa se obtiene mediante la exploración endovaginal.

Placentas invasivas se clasifican según el grado de invasión del miometrio. En la placenta acreta, las vellosidades placentarias anormalmente adherentes se fijan directamente en el miometrio, pero no lo invaden. En un increta placenta, las vellosidades invaden el miometrio.Cuando las vellosidades placentarias penetran a través del miometrio, llegando a la superficie serosa del útero, entonces una placenta percreta está presente (Fig. 1).

Fig. 1. Las variantes patológicas de la placenta: ( A ) placenta adherida, ( I ) increta placenta, ( P ) placenta percreta, ( PR ) placenta previa. (JH Pedigo, ilustrador)

INCIDENCIA

Es bien sabido que la incidencia de placenta previa aumenta con la edad y mayor paridad. Antecedentes quirúrgicos, sobre todo si una cesárea anterior se llevó a cabo de la placenta previa, estan vinculados al desarrollo recurrente de placenta previa y, más importante, si esta adherida la placenta. La mayoría de los estudios reportan una incidencia global de la placenta previa entre 1 150 y 1 de cada 300 pacientes (3-6/1000). ²^,³^,⁴^,⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹ La placenta previa se ha informado que resulte en muerte materna en 3 / 1000 de los casos, y también se ha observado que predispongan al paciente a desprendimiento de la placenta. ⁶

Placenta adherida, increta y percreta presentan con menos frecuencia, de 1 en 1600 a 1 de cada 12.000 pacientes. ³^,⁴^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,placenta acreta ocurre con mayor frecuencia, seguido en orden descendente por la placenta increta y placenta percreta. ¹⁷^,¹⁸ En nuestro caso, nos referimos a las tres condiciones de placenta adherida. La confirmación de la placenta adherida requiere métodos histopatológicos, y lo que es posible que la incidencia no se reporte cuando la condición es focal o no asociados con el rendimiento de una histerectomía. Del mismo modo, en los casos de retención de la placenta, donde la extracción manual o legrado uterino es necesario, es difícil hacer el diagnóstico de placenta adherida ya que no hay muestras del útero para el diagnóstico patológico. Placenta adherida a menudo en combinación con placenta previa. En presencia de placenta previa, acreta también se observó en 24-67% de los casos, aumentando con el número de cicatrices uterinas previas. ⁴

Estas anomalías de la placenta son las condiciones de mal agüero, lo que contribuye significativamente a la morbilidad y la mortalidad materna ¹² y la contabilidad de un 1,7% de las muertes maternas en los Estados Unidos. ¹⁹ La asociación de ambos placenta previa y placenta accreta con hemorragia extensa materna y las transfusiones está bien documentada. La consecuencia desafortunada de esta conexión es que para lograr la hemostasia, muchas mujeres pueden requerir una histerectomía de urgencia con sus riesgos quirúrgicos, la pérdida de sangre adicional, y la subsiguiente pérdida de la capacidad reproductiva.

Como la intervención y parto pretérmino se requiere a menudo en los casos de placenta previa o placenta acreta, estas condiciones se vuelven importantes contribuyentes a la morbilidad y mortalidad perinatal, así, lo que representa hasta 24% de las muertes perinatales. ²⁰ En un estudio, hasta un 11% de Previas fueron fatales para el feto o el recién nacido, con la coexistencia de desprendimiento de la placenta en el 41% de los casos. ⁸ placenta acreta en presencia de placenta previa se ha informado que representan una tasa de mortalidad de una muerte en 2400 nacimientos.

Etiología / patogenia

La etiología de la placenta previa y acreta no son bien entendidos, sin embargo, varias hipótesis se han propuesto. La placenta previa se observa con mayor frecuencia en el segundo trimestre, y con frecuencia se resuelve a medida que avanza el embarazo. ²¹ Por esta razón, una visión ampliamente aceptada es que normalmente existe una migración de la placenta aparente, con un borde de la placenta, mientras que el crecimiento se atrofia borde opuesto . Se ha observado que la placenta inicialmente ocupará de la mitad a un tercio de la pared uterina. Al término, sin embargo, no más de un cuarto a un sexto de la superficie del útero está cubierto. ²² Este cambio en la relación permite un grado de movimiento de la placenta aparente. En la placenta previa, se postula que existe una deficiencia de esta progresión normal de la placenta fuera del orificio cervical. Se cree que esta migración se ve afectada en mujeres con el útero quirúrgicamente cicatrices, por lo que están en mayor riesgo de placenta previa. El propio útero se compone de varias áreas diferentes, con tasas de crecimiento diferencial de cada zona. En los primeros 7 meses de embarazo, la parte superior relativamente muscular del útero crece más rápido que el segmento inferior. Hacia el final del embarazo, el segmento más bajo comienza a desarrollarse, y puede crecer muy rápidamente. El incumplimiento de este crecimiento diferencial puede ocurrir cuando el segmento uterino inferior está marcada, también contribuyen a la aparición de una placenta previa. ⁴

Hábito de fumar parece aumentar el riesgo de placenta previa a través de un mecanismo de hipoxemia relacionadas. La nicotina tiene un efecto vasoconstrictor sobre la perfusión útero-placentaria en madres fumadoras. Los estudios han demostrado la placenta disminuye la vascularización y cambios pronunciados en la membrana basal gama de madres que fumaron cigarrillos. ²³ Tominaga y Página ²⁴ han postulado que el aumento de la superficie de la placenta podría ser un método eficaz de hacer frente a la hipoxia relativa que experimentan los fumadores. Esta hipótesis es apoyada por las observaciones que, en comparación con los no fumadores, las madres que fuman tienen más pesado, más delgado placentas con las áreas de mayor superficie. ²⁵ El aumento de monóxido de carbono combinado con la hipoxemia puede dar lugar a una hipertrofia compensadora de la placenta, lo que también puede aumentar la probabilidad de invasión de la placenta en el orificio cervical. ²⁶ Hay una gran similitud entre los cambios observados en madres fumadoras y las que se observan en las altas altitudes. ²⁷ Esto apoya la teoría de que la hipoxia es un factor determinante de la placenta previa en mujeres que fuman.

Placenta adherida se asocia con una basal delgada, desarrollo incompleto o ausencia de decidua. En útero normal, la decidua basal y su barrera protectora membranosa (capa Nitabuch) son más delgadas y menos desarrollados en el segmento uterino inferior que en la región del fondo uterino. Daños en el endometrio uterino y la cicatrización están fuertemente implicados, ya que existe una mayor asociación de placenta adherida en el útero quirúrgicamente cicatrices. Se ha propuesto que la deficiencia de decidua basal permite que las vellosidades coriónicas para poder implantarlas directamente en el miometrio. La placenta acreta se ha descrito que ocurren hasta en un 15% de los casos de placenta previa y en el 67% de los casos en que la placenta previa se presenta en un paciente con cesárea previa de la placenta previa. Decidua basal ausencia o deficiencia se ha observado en los estudios histopatológicos de los pacientes adherida por varios autores.⁴^,¹⁷^,²⁸ En otro estudio, que confirma la ausencia de la decidua basal, también señaló que el tejido trofoblástico fue morfológicamente normal y immunohistologically. ²⁹ Esto apoya el concepto que el desarrollo de acretismo se debe principalmente a una deficiencia del útero o daño y no a cualquier anormalidad del propio trofoblasto.

FACTORES DE RIESGO

La mayoría de los factores de riesgo que predisponen a la placenta previa también predisponen a la placenta acreta / increta / percreta. De hecho, la presencia de placenta previa es un factor de riesgo bien reconocido de placenta adherida. ⁴^,³⁰^,³¹ Los factores de riesgo más importante para la placenta previa y acreta son la edad, la paridad y el antecedente de cirugía uterina. En su papel definitivo 1985, Clark y colaboradores ⁴ , observa un aumento de 11 veces en la incidencia de placenta previa entre las madres mayores de 40 años en comparación con los menores de 20 años. Un estudio más reciente de largo plazo estudio epidemiológico encontró que para todas las razas se produjo un incremento de cinco veces en la incidencia de placenta previa para las mujeres de más de 35 años en comparación con los menores de 20 años de edad. ⁶ Otros estudios también han encontrado una asociación entre la edad y la presencia de placenta previa. ²^,¹¹^,³⁰^,³¹Algunos autores han propuesto que la edad puede ser un determinante más importante que la paridad. ³²^,³³ Clark y sus colaboradores observaron un aumento de siete veces en previa entre las mujeres con paridad mayor de cinco, en comparación con los pacientes nulíparas, y casi todos los documentos mencionan el creciente riesgo de placenta previa con la paridad en aumento. ¹¹^,³⁰^,³¹^,³²^,³³^,³⁴ Uno de los factores de riesgo más dramáticos de la placenta previa o acreta es claramente el presencia de una cesárea anterior. Si bien las mujeres con una cesárea anterior tuvieron un aumento de 2,5 veces en el riesgo de placenta previa, este número multiplicado dramáticamente al aumentar el número de cesáreas, con un pico a las madres con cuatro o más incisiones uterinas, que experimentaron un aumento de 38 veces en la incidencia de placenta previa. ⁴^,³¹ Estos resultados han sido confirmados en numerosos estudios posteriores. ³^,⁶^,¹⁰^,¹¹^,³⁵^,³⁶Además, la placenta previa se ha observado que aumenta con el número de abortos electivos o experiencia espontánea. ¹¹^,²⁰^,³⁷^,³⁸ Esto puede ser por un mecanismo similar a la cesárea. Sin embargo, debido a la presencia de los abortos ya sea inducido o electiva aumenta la paridad de la paciente, el aumento de la paridad puede ser el factor más importante.

Gestaciones múltiples han sido comúnmente mencionado como el aumento del riesgo de placenta previa, debido a que hay una mayor cantidad de tejido de la placenta presente en estas gestaciones. Sin embargo, en un estudio de 1,8 millones de nacimientos de Suecia, la incidencia de placenta previa se encontró que era exactamente igual en embarazos con feto único y doble. ³⁹ Otro estudio de 1253 mujeres gemelas no encontró diferencias en la frecuencia de placenta previa entre los embarazos gemelares y únicos, aunque había un riesgo tres veces mayor de desprendimiento de la placenta de las madres de gemelos. ⁴⁰

Fumar se ha relacionado de manera convincente como un importante factor de riesgo de placenta previa, con un aumento dosis-dependiente de riesgo. ⁵^,²⁶^,³⁹^,⁴¹^,⁴²^,⁴³^,⁴⁴fumadores tenían un riesgo relativo de 2,6 hasta 4,4 por placenta previa. ²⁶ Placenta previa bebés fueron entregados antes, en un menor peso al nacer y con una mayor mortalidad de 14.9/1000 muertes. El consumo de cocaína ha mostrado una asociación leve con previa, ⁵ y el dietilestilbestrol (DES), la exposición en el útero ha sido relacionado con la placenta previa así. Diferentes estudios han reportado un mayor riesgo de placenta previa o acreta entre las mujeres de origen asiático, ^nueve mujeres tailandesas, y las mujeres de Papua Nueva Guinea. ²⁸

En general, todas las circunstancias que tienden a causar el daño del útero, miometrio cicatrices, o el desarrollo deficiente de la decidua pueden predisponer a un paciente de estas anormalidades en la placenta. Otros autores han señalado las condiciones no se ha mencionado anteriormente que se han asociado con un mayor riesgo: la distrofia miotónica, la adenomiosis, el síndrome de Asherman, malformaciones uterinas congénitas, embarazo cornual anterior, las historias de legrado, endometritis, la histerectomía, la infección perinatal, la placenta previa retenida, la radioterapia, la cirugía de reimplante de trompas o la presencia de fibromas uterinos. ⁴^,¹⁷^,¹⁸^,²⁸^,⁴⁵^,⁴⁶^,⁴⁷^,⁴⁸^,⁴⁹^,⁵⁰^,⁵¹ En su exhaustiva revisión histórica de 612 casos de acretismo, Fox ¹⁸ señaló útero normal y la falta de todos los factores de riesgo en sólo el 1,4% de las mujeres con placenta adherida.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación clásica de la placenta previa es la hemorragia vaginal sin dolor en un embarazo previo normal, que puede ser un evento aislado o recurrente. El evento inicial por lo general no se produce hasta el segundo trimestre. ⁵² sangrado se produce debido a la interrupción de la fijación de la placenta en el segmento uterino inferior. En las primeras semanas hemorragia se asocia generalmente con el examen vaginal o el coito. La cantidad de sangrado suele ser proporcional al grado de placenta previa. ⁵² pacientes con placenta previa completa sangrar más temprano y más pesados que aquellos con una previa parcial o marginal. La presentación clínica de la placenta previa puede diferenciarse de desprendimiento prematuro de placenta, otra causa común de sangrado en la segunda mitad del embarazo. Episodios de sangrado que a menudo dejan en 1 ó 2 horas, la ausencia de molestias abdominales, y un corazón fetal normal el seguimiento en la vigilancia electrónica por lo general caracterizan a la placenta previa. Por otro lado, desprendimiento prematuro de placenta se asocia con sangrado continuo, de moderado a severo dolor abdominal, taquicardia fetal seguida de bradicardia con pérdida de la variabilidad y desaceleraciones, los defectos ocasionales de coagulación, incluyendo coagulación intravascular diseminada (CID), y la historia asociada de hipertensión o preeclampsia , el consumo de cocaína, trauma abdominal, o polihidramnios. En el examen físico el útero tiende a ser partes blandas y fetal fácilmente palpable. Con la placenta previa, la parte que se presenta es unengaged mala presentación y es muy común, visto en el 50% de los casos. ⁵²

La mayoría de los casos de placenta adherida no se descubren hasta la tercera etapa del parto, cuando el paciente se observa que una placenta anormalmente adherente que requiere la extracción manual o tiene hemorragia posparto secundaria a la separación de la placenta parcial. ¹⁸

DIAGNÓSTICO

Históricamente, la confirmación del diagnóstico de placenta previa había sido a través de los resultados retrospectiva en el parto por cesárea ⁵³ o la palpación durante el set-up doble examen. Sin embargo, debido a las dificultades en la definición de la ubicación exacta del lecho placentario durante una operación de emergencia y las implicaciones obvias de la doble puesta en marcha del examen, la ecografía se ha convertido en el método más preciso y se utiliza comúnmente para el diagnóstico de placenta previa. ⁵³^,⁵⁴ De hecho, , la mayoría de los casos son diagnosticados de forma incidental en la ecografía de mediados de trimestre. Antes de Gottesfeld y compañeros de trabajo ⁵⁵ por primera vez de la utilidad de la ecografía transabdominal para la localización de la placenta, la angiografía, radiografía, análisis de radioisótopos, y el tacto de la placenta se utiliza para el diagnóstico de la placenta previa. ⁵⁶^,⁵⁷^,⁵⁸ A pesar de lo de ser perfecto, con tasas de falsos positivos de 7.3% y las tasas de falsos negativos en hasta un 2%, la ecografía transabdominal es actualmente el estándar para el diagnóstico de placenta previa. ⁵⁵^,⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹ explicaciones propuestas para dar cuenta de lo falso positivos tasa de error, que se resumen por Langlois y sus colegas, ⁵² incluyen la conversión de la placenta, la sobredistensión de la vejiga urinaria y baja contracción del miometrio, o leiomiomas y los coágulos de sangre extraembrionarias.

Conversión de la placenta es la principal fuente de los resultados falsos positivos en el diagnóstico primero y segundo trimestres de la placenta previa. Varios estudios han indicado que la incidencia de placenta previa en mitad de la gestación es más frecuente que en el largo plazo. ⁵⁵^,⁶²^,⁶³^,⁶⁴ se basa la explicación de la conversión de la placenta, con el apoyo de la mayoría de los autores, en la teoría de que el útero crece a un ritmo más rápido que la placenta a medida que avanza el embarazo. Esta diferencia de resultados de la tasa de crecimiento en una disminución de la proporción de la superficie interna del útero que está cubierto por la placenta. Por lo tanto, con el tiempo, un diagnóstico inicial de placenta baja parece ser llevados desde el sistema operativo hacia el fondo.

Sobredistensión de la vejiga urinaria materna es a veces citado como una causa de falsos positivos diagnóstico de placenta previa. ³⁸^,⁴⁴^,⁴⁵^,⁴⁶^,⁶⁵ aposición de las paredes anterior y posterior del segmento uterino inferior puede disminuir la longitud de este segmento y sugerir falsamente una placenta previa. Aunque algunos autores recomiendan el uso rutinario de post-miccional exploraciones, otra duda su utilidad, citando las dificultades de visualización de la placenta y su relación con el sistema operativo sin tener la vejiga llena. ³⁸

Focales bajas contracciones miometriales también pueden distorsionar el segmento uterino inferior y contribuir a un diagnóstico erróneo previa. Contracciones del miometrio puede simular el tejido placentario o acortar la distancia entre el borde de la placenta y el orificio cervical interno. Townsend y colaboradores ⁶⁶ contracciones miometriales documentada en el 16% de los diagnósticos falsos positivos y repetición se recomienda la exploración después de 30 minutos si el espesor del miometrio supera los 1,5 cm. ³¹^,⁴⁷

Morrison ⁴⁸ demostró que el segmento uterino inferior se desarrolla continuamente durante todo el embarazo. Normales segmento uterino inferior varía de 0,5 cm desde el orificio interno en 20 semanas de gestación a 5 cm a las 38 semanas. Por lo tanto, la limitación fija de la distancia entre el segmento uterino inferior y el orificio interno de menos de 5 cm para el diagnóstico de placenta previa hará que varios falsos positivos los primeros resultados en el tercer trimestre.

Bajas leiomiomas y los coágulos de sangre extraembrionarias se puede confundir fácilmente con la placenta baja y causar falsos resultados positivos. Por otra parte, la localización exacta de la placenta a través de la vía transabdominal puede ser difícil en presencia de la obesidad y la placenta posterior o lateral. La sombra acústica de la cabeza fetal en una presentación de vértice puede evitar una localización precisa de una placenta de implantación baja. ⁶⁷

Transabdominal ecografía se hace cada vez más difícil, ya que el tercer trimestre avanza, principalmente debido a la atenuación del sonido por parte de la presentación del feto. ⁶⁸^,⁶⁹ varias técnicas, incluyendo la manipulación externa del feto, la sobredistensión de la vejiga urinaria materna, y la posición de Trendelenburg, se han utilizado para elevar la parte de presentación del feto de la pelvis y facilitar la visualización del cuello uterino. ⁶⁸^,⁶⁹^,⁷⁰^,⁷¹ Sin embargo, estas maniobras pueden ser incómodos para el paciente, distorsionar el aspecto del cuello uterino, y con frecuencia sin éxito al final de la tercer trimestre. ⁶⁹^,⁷⁰^,⁷¹ Debido a estas limitaciones, las técnicas alternativas necesarias para complementar la ecografía transabdominal para el diagnóstico de placenta previa. ⁶⁹ y la ecografía transvaginal transperineal se utilizan con frecuencia con los estudios transabdominal.

No hay duda de que la ecografía transabdominal se mantendrá como medio de diagnóstico de primera línea para la localización de la placenta previa. ⁵⁴ Sin embargo, un cuerpo emergente de la evidencia sugiere la superioridad de la ecografía transvaginal en este sentido y apoya su uso como una investigación de segunda línea para evitar las complicaciones de un mal diagnóstico de placenta previa debido a los resultados falsos positivos o falsos negativos.

Brown y sus colegas describieron por primera vez el uso de la ecografía transvaginal para evaluar el segmento uterino inferior y el cuello uterino durante el embarazo en 1986. ⁷² El ultrasonido transvaginal no sólo evita muchos problemas que enfrenta la ecografía transabdominal, sino que también posee ciertas características inherentes que mejorar la precisión diagnóstica. ⁵⁴ El sonido las ondas viajan a una distancia más corta desde la punta de la sonda vaginal de los órganos pélvicos que lo hacen desde la punta de la sonda abdominal. ⁵⁴^,⁶⁷ Esto permite el uso de un generador de ondas de ultrasonido de alta frecuencia, lo que a su vez aumenta la resolución de la imagen. ⁵⁴^,⁶⁷ La ecografía transvaginal evita las perturbaciones causadas por el hábito corporal, sobredistensión vesical, y la sombra acústica de las partes fetales. ⁵⁴ Tan y sus colaboradores ⁵⁴demostraron que la ecografía transvaginal descartar placenta previa en 12 casos de 70 (17%) cree que placenta previa por ultrasonido transabdominal. Leerentveld y sus colegas⁷³ reportaron un valor predictivo positivo del 93,3% y un valor predictivo negativo del 97,6% de la ecografía transvaginal. Farine y compañeros de trabajo ⁷⁴ informó un valor predictivo positivo del 71%, pero un valor predictivo negativo del 100%.

A pesar de la mayor precisión de la ecografía transvaginal, sigue siendo poco utilizado en el diagnóstico de placenta previa. ⁵⁴ Esto se debe principalmente por razones de seguridad. La manipulación vaginal en casos de sospecha de placenta previa va en contra de la enseñanza de los clásicos de obstetricia. ⁵⁴ Sin embargo, datos recientes de muchos estudios sugieren que la ecografía es una técnica segura. Ninguno de los autores encontraron ninguna evidencia de sangrado vaginal, trabajo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, o vaginitis. ⁵⁴^,⁶¹^,⁶⁷^,⁷³ Tan y sus colaboradores ⁵⁴ atribuye a la seguridad de la ecografía transvaginal con el hecho de que la sonda vaginal se inserta bajo visualización ultrasónica directa, y por lo tanto el contacto directo con el cuello del útero se evita. Todavía hay una buena distancia entre la punta de la sonda vaginal y el cuello del útero, cuando el segmento inferior del útero entra en el foco ya que el rango focal de la sonda vaginal es de 2-7 cm. Por lo tanto, si el transductor está más cerca del objetivo de su distancia focal, la imagen puede ser borrosa y fuera de foco. ⁶¹

Timor-Tritsch Yunis y ⁶¹ evaluó la seguridad de la ecografía transvaginal en el diagnóstico de placenta previa por determinar si el ángulo entre el cuello y la sonda vaginal es suficiente para la adaptación de la sonda con el cuello del útero. Llegaron a la conclusión de que la relación anatómica entre la vagina y el cuello uterino, como se refleja en el ángulo medido entre los dos (superior a 44 °), facilita la inserción accidental de la sonda en el orificio cervical interno prácticamente imposible.

Transvaginal localización de la placenta ecografía parece ser una técnica sencilla, fiable y seguro, ⁷³ y se recomienda como un diagnóstico de segunda línea en pacientes que son diagnosticados de menores placenta previa por ecografía transabdominal. ⁵⁴ transperineal ecografía es otra técnica para obtener imágenes de la cuello del útero durante el tercer trimestre del embarazo, permitiendo la visualización del cuello uterino en la mayoría de los pacientes en los que la ecografía transabdominal de esta zona no es correcta. ⁶⁹ Aunque la ecografía transvaginal es más comúnmente utilizado para complementar los estudios transabdominal, un abordaje transperineal proporciona un medio más conveniente de las imágenes del cuello uterino y inferior del útero sin necesidad de equipo especializado, la penetración vaginal, o la manipulación fetal externo. ⁷⁵ Hertzberg y sus colaboradores ⁷⁵demostraron que el mayor valor de la ecografía transperineal para ayudar a excluir placenta previa en pacientes en los que el cuello del útero no se observó en la ecografía transabdominal. En tales casos, la ecografía transperineal normalmente muestra la superficie interna del cuello del útero sin que recubre tejido de la placenta, lo que permite la exclusión de seguros de placenta previa. En una minoría significativa de pacientes con placenta previa, sin embargo, la ecografía transperineal se mostrará una placenta previa que no se veía con la ecografía transabdominal.

El cuello del útero es casi siempre visto en ecografías transperineal, pero el borde inferior de la placenta puede estar más allá del campo de visión. ⁷⁵ Por lo tanto, la ecografía transperineal es un procedimiento valioso para complementar los estudios transabdominal, pero no para reemplazarlos.

Interpretación exacta de los sonogramas transperineal requiere las mismas precauciones que en la evaluación de las ecografías transabdominal, ⁷⁵ e inherente en el procedimiento son las mismas fuentes de los resultados falsos positivos. El valor potencial de la resonancia magnética (MRI) para la localización de la placenta se ha investigado en varios centros. ⁷⁶^,⁷⁷ RM ofrece dos grandes ventajas sobre la ecografía que puede hacer que sea especialmente adecuado para la evaluación de hemorragia del tercer trimestre y el diagnóstico de placenta previa. Estas ventajas son potencialmente mejor diferenciación de los tejidos y la capacidad para poner de relieve la sangre. ⁷⁸ Excelente definición de la madre de tejidos blandos se pueden obtener, tanto la placenta y el cuello uterino tienen una apariencia característica. Por lo tanto, la relación entre el borde inferior de la placenta hacia el orificio cervical interno puede determinarse con precisión.

A pesar de los resultados de fomentar la investigación, diagnóstico resonancia magnética de la placenta previa es todavía una técnica experimental y no es ampliamente utilizado en un entorno clínico. Las desventajas asociadas con la resonancia magnética para el diagnóstico de placenta previa son: (1) problemas de seguridad con respecto a mover a un paciente de parto y el nacimiento de una sala de radiología, (2) el examen relativamente largo (normalmente 30-60 minutos), (3) a largo plazo seguridad en el embarazo todavía no se ha establecido;. y (4) imágenes por resonancia magnética son más costosos que la ecografía⁷⁸ Aunque existe alguna evidencia para el uso de la RM como una técnica complementaria a la ecografía, estas barreras impiden eficazmente su uso en la mayoría de los pacientes.

El diagnóstico de placenta adherida por lo general se hace al momento del parto, cuando se hace evidente anormal de la placenta adherente. El diagnóstico se puede confirmar después de la cirugía con el examen histopatológico del útero o por biopsia del lecho placentario. La característica histopatológica de esta enfermedad es la ausencia o escaso desarrollo de la decidua basal. ⁷⁹ Diagnóstico antes de la entrega permitirá la preparación quirúrgica adecuada para disminuir la morbilidad y mortalidad maternas. A pesar de que es posible hacerlo, placenta adherida rara vez se diagnostica antes del parto. ⁸⁰

Las características ecográficas de una placenta acreta son la ausencia de la normal del espacio retroplacentario claro, el tejido placentario contigua miometrio, y los lagos venosos prominentes de la placenta y la vascularización del útero. ⁷⁹^,⁸⁰ La ausencia de la zona hipoecoica se cree que representa un defecto en la decidua basal y miometrio adyacente, mientras que los cambios vasculares puede ser el resultado de la alternativa de los patrones vasculares asociados con una placa basal anormal. ⁷⁹^,⁸¹

Rosemond y Kepple ⁸⁰ se describe un caso en que los hallazgos ecográficos anormales se aprecia sólo con la ecografía transvaginal con Doppler color. Cuando los estudios Doppler de la normal de un espacio libre retroplacentario se llevan a cabo, múltiples señales de flujo de las venas se ven en esta área. ⁸⁰^,⁸² La ausencia de este espacio representa la placentación anormal. En un caso de placenta percreta diagnosticados en nuestro centro (Fig. 2), la interfaz entre la placenta y la vejiga urinaria materna es esencialmente ausente.Transabdominal color estudios Doppler de diagnóstico en este paciente, y la placenta percreta fue confirmada posteriormente en el parto por cesárea.

Fig. 2. Placenta percreta diagnóstico prenatal mediante ecografía Doppler color transabdominal. Tenga en cuenta la pérdida de contacto entre la placenta y la vejiga urinaria materna (JS Sholl, MD, ecografista).

Color flujo Doppler es particularmente útil en la identificación de hipervascularización debajo del sitio fijación de la placenta. Esta técnica pone de relieve las áreas de aumento de la vascularización y revela un continuo flujo de lacunar de la placenta a través de la capa miometrial sin un espacio intermedio claro. Sin embargo, los hallazgos ecográficos no son patognomónicos de placenta adherida. ⁸⁰ Callen y Potra ³³ ausencia documentada de un espacio retroplacentario clara en 27 de los 100 casos examinados de forma prospectiva, pero ninguno de estos pacientes tenía placenta adherida.

Diagnóstico antes del parto de la placenta invasiva estas condiciones puede permitir la colocación de catéteres arteriales antes de la operación en caso de que sea necesario para llevar a cabo la embolización de la arteria uterina por radiología intervencionista, que está diseñado para disminuir el riesgo de hemorragia catastrófica. El conocimiento previo de la invasión placentaria también puede proporcionar la oportunidad para asesorar al paciente adicional, la disponibilidad de productos sanguíneos, y un equipo quirúrgico adecuado para ser montados para la entrega.

TRATAMIENTO

Históricamente, la placenta previa y acreta haber sido una de las principales causas de mortalidad y morbilidad. A menudo, la hemorragia puede ser necesario un parto prematuro, junto con sus riesgos concurrentes para el recién nacido prematuro. ⁸³ gestión prenatal de placenta previa sigue siendo controvertido. Aunque existe un consenso de que los pacientes deben limitarse a reposo en cama, y que descanso de la pelvis también se debe observar, no hay acuerdo sobre si el reposo en cama hospitalizado es más seguro o más efectivo. ⁸⁴^,⁸⁵^,⁸⁶ La mayoría de autores coinciden en que los pacientes pueden ser expectante en forma ambulatoria hasta que el episodio de sangrado en primer lugar. Posterior gestión debe ser individualizado a las circunstancias, incluyendo la edad gestacional, la severidad de la hemorragia, la capacidad del paciente para cumplir con el reposo en cama, y la proximidad del paciente al hospital. Diversas estrategias se han tratado de prolongar el embarazo en la cara de la hemorragia no aguda. Cerclaje cervical se ha encontrado eficaz en prolongar la gestación o la disminución eventual necesidad de utilización de la sangre. ⁸⁷ Originalmente, el tratamiento más común para la placenta previa con hemorragia asociada fue el nacimiento del bebé. Con el advenimiento del uso de tocolíticos, se hizo más común para adoptar una estrategia de gestión conservadora. Tratamiento tocolítico disminuye la cantidad de contracciones uterinas, que también pueden disminuir el sangrado. Un estudio realizado por Torres y sus colegas encontraron que el uso de tocolíticos en el manejo de hemorragia del tercer trimestre no aumentó la morbilidad o la mortalidad cuando se utiliza en un entorno controlado terciario. ⁸⁸ Hallazgos similares se había informado anteriormente por otros autores. ⁸⁹

En los casos de placenta previa completa, si los pacientes permanecen estables, la documentación de la madurez pulmonar fetal y parto por cesárea suelen ser defendido en la gestación 35-36 semanas. ⁶⁰^,⁸⁹ D'Angelo e Irwin encontró que la mayoría de los episodios de sangrado severos informaron en su estudio se produjo después de 36 semanas. ⁸⁴ por cesárea electiva permite el uso de anestesia regional en un paciente de otro modo estable.De hecho, en un análisis retrospectivo de una experiencia de 22 años, Frederickson observó un aumento significativo en la pérdida de sangre intraoperatoria y la consiguiente necesidad de una histerectomía, cuando la anestesia general se utiliza en casos de placenta previa. ⁹⁰

Gestión de placenta previa parcial es muy variada. Aunque doble conjunto de exámenes de seguimiento se mencionan a menudo tanto en los textos de referencia y en la literatura, en realidad, esto es poco frecuente en la práctica clínica moderna. La mayoría de los médicos utilizan el ultrasonido para evaluar el grado de entrega previa cuando las decisiones se están realizando. Hay acuerdo en que cuando el borde de la placenta es de al menos 2 cm desde el borde del cuello uterino y el feto está en presentación cefálica, por lo general es seguro permitir al paciente una prueba de parto vaginal. ⁹¹ Una de las razones de que el sangrado dentro de un rango aceptable en estas condiciones es que la cabeza del feto actuará como un taponamiento para detener o disminuir el sangrado en el borde de la placenta. En la mayoría de los casos, cuando el borde de la placenta es inferior a 2 cm del orificio cervical, que se considera preferible proceder a una cesárea electiva para prevenir la hemorragia masiva y sus complicaciones.

Placenta adherida, increta y percreta siguen siendo uno de los mayores retos de tratamiento en la obstetricia moderna. Hemorragia masiva puede hacer frente a estas condiciones. A menudo, los pacientes pueden salir de la sala de operaciones en un estado extremadamente crítico, y es común para la coagulación intravascular diseminada (CID) ⁹² y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) ⁹³ para el desarrollo, con un posterior episodio prolongado de cuidados intensivos.

El componente más importante del éxito de la gestión de las especies invasoras condiciones de la placenta permanece preparación. El manejo óptimo implica la cooperación de los miembros de un equipo multidisciplinario encabezado por el obstetra y como neonatología, anestesia, banco de sangre, urología (si la participación de la vejiga se sospecha), cirugía general y radiología intervencionista posible. Es conveniente, si es posible, que la arteria uterina catéteres colocados antes de la cirugía, porque se ha demostrado en muchas series para disminuir el riesgo de hemorragia masiva. ⁹⁴ En sus 5 años de serie, Hansch y compañeros de trabajo, hemorragia extensa en tan sólo de uno de los seis pacientes. En cuatro pacientes, la hemorragia fue controlada por embolización de la arteria uterina (EAU), y un paciente tenía colocados los catéteres profilácticos, pero no precisan embolización. En la experiencia del autor en Evanston Northwestern Healthcare, este enfoque ha sido adoptado en cuatro pacientes con conocida placenta percreta, con resultados satisfactorios en tres y un paciente que no requieren el uso de la embolización preoperatoria de la colocación de catéteres. También hay informes del uso exitoso de láser de argón para la gestión de la hemostasia. ⁹³^,⁹⁵ , paradójicamente, después de la cirugía, es crucial que estas mujeres reciban tromboprofilaxis, porque están en mayor riesgo de trombosis debido a los tiempos ya no quirúrgico y la disección extensa y a menudo se requiere la manipulación.⁹⁶

COMPLICACIONES

Los avances en la vigilancia prenatal y el diagnóstico precoz han conducido a mejoras significativas en los resultados asociados con la placenta previa. Actual anestesia quirúrgica, terapéutica y de componentes sanguíneos también han mejorado considerablemente la morbilidad materna y fetal y la mortalidad. Sin embargo, la placenta previa y placenta accreta siguen presentando desafíos clínicos con muchas complicaciones asociadas. La hemorragia sigue siendo la complicación más grave de la placentación anormal, a menudo necesitan tener un parto prematuro con su impacto perinatal propia. ³¹intervención quirúrgica emergente debido a la hemorragia se asocia con múltiples riesgos y puede requerir una histerectomía para controlar la pérdida de sangre. Aunque la mayoría de los pacientes con placenta previa no requiere transfusión de sangre, los que pueden tener importantes necesidades de productos sanguíneos. Un estudio de la utilización de bancos de sangre en la placenta previa encontró que los pacientes el 14,6% de los pacientes requirieron transfusión, y el 6,3% pasó a requerir una histerectomía. ⁹⁷ La mayoría de las transfusiones eran de 1.3 unidades de concentrados de hematíes, sin embargo, un paciente requirió 25 unidades, y otro que desarrolló una coagulopatía finalmente recibió 58 unidades de productos sanguíneos. En la experiencia de esta institución, hemos tenido la utilización de patrones similares, donde los pacientes requieren cantidades masivas ya sea modesto o de productos sanguíneos.

Complicaciones neonatales de la placenta previa y acreta son variadas. En un estudio de los resultados neonatales en casi 93.000 embarazos, hubo una tasa de 0,3% de la placenta previa. ⁸³ Entre estos embarazos complicaciones neonatales asociados significativamente con placenta previa fueron los principales anomalías congénitas, síndrome de dificultad respiratoria (secundaria a un parto prematuro), y anemia. La tasa de mortalidad perinatal asociada con placenta previa fue 2,30% versus 0,78% para los controles. Además, el sangrado crónico asociado con una placenta previa puede estar asociado con restricción del crecimiento fetal, tal vez debido a la hipoxia crónica leve.

Otra complicación puede ser vasa previa, donde los vasos sanguíneos de la placenta cruzar el orificio cervical antes de la presentación fetal. ⁹⁸ La mayor preocupación es la propensión de estos buques, que carecen de la protección de cualquiera de la cama, la placenta o la gelatina de Wharton, a se lacerado cuando se rompe la membrana, con resultados catastróficos. ⁹⁹ Los dos autores de referencia han propugnado el uso de la ecografía Doppler para diagnosticar vasa previa antes del parto, evitando la posibilidad de compresión o laceración de vasos y bradicardia. Sin diagnosticar vasa previa ha tenido una mortalidad reportada de entre 33% y 100%. ¹⁰⁰

Resultados óptimos con vasa previa depende de un diagnóstico preciso de atención prenatal y el parto por cesárea antes de la ruptura de la membrana. El impacto del diagnóstico prenatal de vasa previa se examinó en un estudio retrospectivo multicéntrico. ¹⁰¹ Se determinó que, en ausencia de diagnóstico prenatal, la mortalidad perinatal fue del 56%, mientras que el 97% de los bebés sobrevivieron cuando vasa previa se diagnostica antes del parto . En pacientes asintomáticos con vasa previa cesárea debe ser planificada para 36 a 37 semanas. Aunque la amniocentesis generalmente se recomienda para la entrega prevista antes de las 39 semanas completas, el riesgo de ruptura de membranas, la hemorragia y la muerte fetal mayor que el riesgo relativo de inmadurez pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria. Por lo tanto, la amniocentesis para la madurez pulmonar fetal generalmente no se requiere antes de la entrega en los pacientes con vasa previa. El parto debe tener lugar en una institución donde las instalaciones adecuadas para la reanimación neonatal y las transfusiones de sangre son fácilmente disponibles. Finalmente, el abordaje quirúrgico debe ser planificada con la revisión de la ubicación de los vasos en la ecografía y evitar las lesiones a su favor durante el parto por cesárea. La Figura 3 muestra las membranas intactas en la cesárea con embarcaciones que atraviesan el segmento más bajo y precario que cursa en el intervalo del orificio cervical. Incluso bajo tales condiciones controladas, la disección cuidadosa es necesaria para evitar lesiones en los vasos antes de la entrega del bebé.

Fig. 3. Membranas intactas en la cesárea con embarcaciones que atraviesan el segmento más bajo y precario que cursa a través del orificio cervical intervalo.(Cortesía del H. Jacob Saleh.)

CONCLUSIÓN

Placenta previa, placenta acreta, y previal vasa son significativos y, a veces catastróficas causas de hemorragia del tercer trimestre y hoy se hace más prevalant de la morbilidad materna y perinatal. Encabezando la lista de esta mayor incidencia es la creciente tasa de cesáreas. Los avances en la ecografía y Doppler han permitido que el obstetra para diagnosticar con precisión las condiciones en el período prenatal y un mejor desarrollo de las estrategias de tratamiento con entrega prevista en instalaciones bien equipadas.

Colegio Oaxaqueño de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, A.C.

Directorio

jueves, 12 de enero de 2012

Placenta previa y acreta.